La grossesse entraîne des changements majeurs de la fonction thyroïdienne1

Pendant la grossesse :

  • La thyroïde s’adapte par des modifications des hormones thyroïdiennes et de la régulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien.
  • Les taux circulants de thyroxine totale (TT4) et de globuline liant la thyroxine (T4) augmentent à compter de la 7e semaine de grossesse, culminent aux environs de la 16e semaine de grossesse et demeurent élevés jusqu’à l’accouchement.
  • Le dosage de la T4 libre sérique est compliqué par l’augmentation du taux de globuline liant la T4 et la diminution des concentrations d’albumine. L’utilisation de plages de référence spécifiques à un trimestre de la grossesse pour une population donnée demeure la meilleure solution à ce problème.
  • Vers la fin du premier trimestre de grossesse, soit de la 7e à la 12e semaine, la limite supérieure de la plage de référence pour les concentrations de thyréostimuline (TSH) sérique est de 4,0 mU/L. Les concentrations reviennent graduellement aux plages de valeurs qui ne sont pas spécifiques à la grossesse au cours du deuxième et du troisième trimestres.

Les femmes enceintes qui présentent un risque élevé doivent faire l’objet d’un dépistage d’hypothyroïdie manifeste

Antécédents d’hypothyroïdie/hyperthyroïdie ou symptômes/signes actuels de dysfonctionnement de la thyroïde

  • Présence avérée d’anticorps thyroïdiens ou d’un goitre
  • Antécédents d’irradiation de la tête ou du cou ou chirurgie thyroïdienne antérieure
  • Âge > 30 ans
  • Diabète de type 1 ou autres troubles auto-immuns
  • Antécédents de fausse couche, d’accouchement prématuré ou de stérilité
  • Multiples grossesses antérieures (≥ 2)
  • Antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune ou de dysfonctionnement de la thyroïde
  • Obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2)
  • Utilisation d’amiodarone ou de lithium, ou administration récente d’un produit de contraste radiologique iodé
  • Résidence dans une région associée à un risque connu de carence modérée à sévère en iode

Les taux hormonaux des femmes enceintes en bonne santé diffèrent de ceux des femmes non enceintes en bonne santé1-3

Chez les femmes enceintes

Les plages de référence spécifiques à la grossesse pour le taux de TSH devraient être définies comme suit1 : Lorsqu’elles sont disponibles, les plages de référence spécifiques à la population et au trimestre pour la TSH sérique pendant la grossesse devraient être définies par l’établissement ou le laboratoire du prestataire et devraient représenter la population type pour laquelle les soins sont prodigués. Les plages de référence devraient être définies pour les femmes enceintes en bonne santé ne présentant pas d’anticorps antithyroperoxydase, ayant un apport optimal en iode et ne souffrant pas d’une maladie de la thyroïde. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité)

  • Lorsque cet objectif n’est pas réalisable, des plages de référence spécifiques à la grossesse pour la TSH, obtenues à partir de populations de patientes similaires et réalisées à l’aide de dosages de la TSH similaires, devraient être utilisées. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité)
  • Si des plages de référence spécifiques à la grossesse pour la TSH ne sont pas établies à l’interne ou transférables, une limite supérieure d’environ 4,0 mU/L peut être utilisée comme valeur de référence. Dans la plupart des cas, cette limite représente une réduction d’environ 0,5 mU/L par rapport à la limite supérieure des valeurs de référence pour la TSH en l’absence de grossesse. (Forte recommandation, données probantes de qualité moyenne)

Objectif thérapeutique

Normaliser les taux de TSH sériques chez la mere afin qu’ils se situent dans la plage de reference pour le trimestre en question1

Chez les femmes non enceintes

L’American Association of Clinical Endocrinologists désigne un taux de TSH normal selon la plage suivante* :

  • 0,45-4,12 mIU/L

Ajustement de la posologie de SYNTHROID1-3

Patientes traitées pour l’hypothyroïdie qui prévoient devenir enceintes

  • Chez les femmes hypothyroïdiennes traitées par lévothyroxine qui envisagent une grossesse, la TSH sérique devrait être évaluée avant la conception, et la dose de lévothyroxine devrait être ajustée de façon à obtenir un taux de TSH compris entre la limite inférieure des valeurs de référence et 2,5 mU/L. (Forte recommandation, données probantes de qualité moyenne)

Patientes traitées pour l’hypothyroïdie qui sont en début de grossesse

  • Les patientes atteintes d’hypothyroïdie qui reçoivent un traitement par lévothyroxine et chez qui une grossesse est soupçonnée ou confirmée (par exemple test de grossesse à domicile positif) devraient augmenter de façon autonome leur dose de lévothyroxine d’environ 20 à 30 % et aviser d’urgence leur soignant afin qu’il procède rapidement à des analyses et à une évaluation plus approfondie. Cette augmentation de la dose peut s’effectuer par l’ajout de deux comprimés par semaine à la dose quotidienne de lévothyroxine que prend la patiente. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité)

Après l’accouchement

  • La dose de lévothyroxine devrait être ramenée à la dose préconceptionnelle de la patiente. D’autres tests de la fonction thyroïdienne devraient être effectués environ 6 semaines après l’accouchement. (Forte recommandation, données probantes de qualité moyenne)
  • Certaines femmes chez qui le traitement par lévothyroxine est instauré pendant la grossesse peuvent ne plus en avoir besoin après l’accouchement. Ces femmes sont candidates à l’arrêt du traitement par lévothyroxine. Si l’on souhaite mettre fin au traitement par lévothyroxine, la décision devrait être prise de concert par la patiente et son soignant. Si le traitement par lévothyroxine est interrompu, la TSH sérique devrait être évaluée après environ 6 semaines. (Recommandation faible, données probantes de qualité moyenne)

References:

  1. 1.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
  2. 2.AACE and ATA Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012; 22(12):1200-35.